INTRODUÇÃO:
O diamino fluoreto de prata (DFP) é um importante recurso para a contenção de lesões cariosas em dentes decíduos. A associação de flúor e prata pode melhorar a remineralização do tecido cariado, aumentar a resistência dos tecidos dentários duros à desmineralização futura, promover a morte de microrganismos e prejudicar o crescimento e a adesão bacteriana (Zhao et al., 2018).
No entanto, existem certas situações clínicas que são um desafio, mesmo com o uso de DFP. O exemplo perfeito são as lesões de cárie em dentes decíduos posteriores, especialmente as cavidades ocluso-proximais. Devido ao formato da cavidade, é possível que fiquem locais retentivos que permitem o crescimento e maturação do biofilme. Isso ocorre porque o contato diário com escova de dente e creme dental com flúor não é viável naquele local. Nesses casos, a eficácia do DFP sozinho pode diminuir com o tempo e pode ocorrer a reativação da lesão cariosa (Mei et al., 2020).
Portanto, a associação do uso de diamino fluoreto de prata com uma restauração de cimento de ionômero de vidro ou resina composta pode ser uma jogada inteligente a se fazer. A ideia é proporcionar uma remineralização mais rápida da dentina cariada (diamino fluoreto de prata), juntamente com uma restauração estética que sela a cavidade, devolve a forma do dente, elimina áreas retentivas e promove um adequado controle do biofilme.
Porém, a coloração da margem cavossuperficial da restauração é um problema quando o DFP é usado sozinho. Para contornar este problema, sugerimos o uso de DFP mais iodeto de potássio, uma combinação que está disponível no Riva Star e Riva Star Acqua (SDI). Portanto, este trabalho apresenta um relato de caso clínico desta associação em dentes decíduos, utilizando os produtos citados.
RELATO DE CASO CLÍNICO:
Figuras 1A e B – Imagens clínicas iniciais dos dentes 54 e 55. É possível identificar a presença de lesões oclusoproximais, com amplo istmo proximal, principalmente no dente 54.\
Paciente do sexo feminino, 7 anos, no início da dentição mista, responsável procurou atendimento devido à sensibilidade durante a mastigação nos dentes 55 e 54. O exame clínico mostrou presença de lesões de cárie oclusoproximal ativas, que foram classificadas como ICDAS 6 (Figuras 1 A e B).
Não foram verificadas alterações ao exame radiográfico. Os dentes foram diagnosticados com pulpite reversível. Após discutir com os pais as possíveis alternativas de tratamento, a associação de aplicação de DFP + restauração em resina composta foi o procedimento escolhido.
De acordo com os princípios da Odontologia Minimamente Invasiva, não houve tentativa de remoção da dentina cariada. Com instrumentos manuais (curetas de dentina), o tecido cariado foi removido apenas das margens cavossuperficiais das cavidades (Figura 3).
Diamino fluoreto de prata (Riva Star – etapa 1) foi aplicado nas cavidades com aplicadores descartáveis. Aconselhamos fazer uma aplicação ativa por 1 minuto (Figura 4). O excesso da solução foi removido com bolinhas de algodão. Imediatamente após, foi aplicado iodeto de potássio (Riva Star – etapa 2) na cavidade com um novo aplicador descartável (Figura 5).
Ao aplicar o passo 2 do Riva Star, foi possível observar que a solução incolor ficou esbranquiçada. A aplicação foi repetida até que a solução permanecesse transparente. Ocorreu após 4 aplicações. O excesso da solução foi removido com bolinhas de algodão e a cavidade foi lavada com spray de água/ar.
A cavidade foi então seca e foi aplicado um adesivo universal autocondicionante (ZIPbond – SDI). Após adaptação da matriz e da cunha de madeira (Figura 6), ambos os dentes foram restaurados com resina composta bulk-fill (Aura – SDI), que foi inserida na cavidade em incrementos de 4 mm (Figura 7).
As fotos mostram o momento exato em que as restaurações foram finalizadas (Figura 7) e após 60 dias (Figura 8). Uma área cinza muito leve é vista através da restauração composta. No entanto, é uma descoloração tão leve que não prejudica a característica estética da resina composta. Este resultado foi possível porque o iodeto de potássio (Riva Star passo 2) foi utilizado após a aplicação do DFP (Riva Star passo 1).
Intencionalmente, o DFP (Riva Star passo 1) foi aplicado sozinho, sem o iodeto de potássio (Riva Star passo 2), em uma fissura na palatina do dente 55 e uma pequena cavidade no dente 54, e ocorreu o escurecimento do tecido desmineralizado (Figura 8).
Figura 3 – O tecido cariado foi removido das margens cavossuperficiais para garantir as melhores condições para a restauração adesiva e um adequado selamento das cavidades.
Figura 4 – A solução DFP (Riva Star passo 1) foi aplicada nas cavidades.
Figura 5 – Imediatamente após, com outra ponta descartável, foi aplicado iodeto de potássio (Riva Star passo 2), para evitar manchas excessivas do dente.
Figura 6 – Uma banda matriz e uma cunha de madeira foram adaptadas para proporcionar um contorno adequado do dente.
Figura 7 – Aspecto clínico das restaurações finalizadas.
Figura 8 – Após 60 dias, uma área cinza muito discreta é observada sob a restauração de resina composta. É importante mencionar que na fissura na palatina do dente 55 e mesial do dente 54, onde não foi aplicado iodeto de potássio (Riva Star passo 2), observa-se um escurecimento acentuado como resultado do uso de DFP (Riva Star passo 1) sozinho.
DISCUSSÃO:
Embora o DFP possa ser considerado um tratamento definitivo em dentes decíduos posteriores, não é incomum o desejo de uma restauração após o tratamento: pais e pacientes visam recuperar a forma e a estética dos dentes e os dentistas promoverem um melhor controle do biofilme por meio do selamento cavitário.
É comum a literatura relatar a preocupação dos profissionais quanto à coloração das cavidades cariadas após a aplicação do DFP e, consequentemente, das margens da restauração, e a possível não aceitação por parte dos pais/filhos.
Essa preocupação não tem fundamento, se for utilizada a associação DFP + KI (Riva Star ou Riva Star Acqua). É um avanço importante que certamente amplia o uso do diamino fluoreto de prata, uma vez que a coloração dos dentes é bastante reduzida. A possibilidade de adquirir as duas soluções juntas, em um único produto, é uma facilidade a mais.
A restauração após a aplicação do Riva Star pode ser feita em resina composta ou cimento de ionômero de vidro. Todo o procedimento está de acordo com os princípios da Odontologia Minimamente Invasiva, que é a remineralização da dentina cariada e o uso de material restaurador adesivo, o que evita perdas adicionais de tecido dentário. Além disso, pode ser considerado um procedimento amigável ao paciente, uma vez que não há necessidade do uso de alta rotação, o que pode ser um gatilho para medo e ansiedade em crianças.
A principal dúvida nesta situação é se as alterações físico-químicas causadas pelo DFP na superfície de dentina desmineralizada podem interferir na adesão da dentina tratada com DFP. Estudos demonstraram que o pré-tratamento de dentina com DFP e KI não afetou a resistência de união dos sistemas adesivos convencionais e autocondicionantes (Selvaraj et al., 2016) ou universais (Siqueira et al., 2020). Apesar de serem estudos in vitro que analisaram a adesão dentinária cariada permanente, eles podem ser um indicativo de que o mesmo provavelmente ocorre em dentina cariada decídua. Um estudo recente desenvolvido por nosso grupo de pesquisa chegou a essa conclusão (dados não publicados).
Portanto, a associação de Riva Star com restauração adesiva pode ser considerada uma boa alternativa para cavidades oclusoproximais em dentes decíduos.
REFERÊNCIAS:
Mei ML, Yan Z, Duangthip D, Niu JY, Yu OY, You M, Lo ECM, Chu CH. Effect of silver diamine fluoride on plaque microbiome in children. J Dent. 2020 Nov;102:103479.
Zhao IS, Gao SS, Hiraishi N, Burrow MF, Duangthip D, Mei ML, Lo EC, Chu CH. Mechanisms of silver diamine fluoride on arresting caries: a literature review. Int Dent J. 2018 Apr;68(2):67-76.
Selvaraj K, Sampath V, Sujatha V, Mahalaxmi S. Evaluation of microshear bond strength and nanoleakage of etch-and-rinse and self-etch adhesives to dentin pretreated with silver diamine fluoride/potassium iodide: An in vitro study. Indian J Dent Res. 2016; 27(4): 421-5.
Siqueira FSF, Morales LAR, Granja MCP et al. Effect of Silver Diamine Fluoride on the Bonding Properties to Caries-affected Dentin. J Adhes Dent. 2020; 22(2): 161-72.
